קטוזיס או קטואצידוזיס – ההבדלים
למרות השם הדומה- קטוזיס וקטואצידוזיס הן תופעות שונות לחלוטין. קטוזיס הינו שינוי באופן שבו הגוף משתמש באנרגיה כאשר פחמימות אינן זמינות. קטואצידוזיס (הידועה גם כ: Diabetes Ketoacidosis -DKA או חמצת קטוטית סוכרתית), הינה סיבוך רציני של סוכרת מסוג 1.
השמות דומים מכיוון ששניהם קשורים לעלייה בייצור כימיקלים הידועים בתור קטונים. קטונים הם מקור דלק חלופי אשר הכבד מייצר משומן המצוי במאגרי הגוף. מהותה של התזונה הקטוגנית, אשר צברה פופולריות בשנים האחרונות, היא להעלות את כמות הקטונים המיוצרים בגוף. המעבר לדלק החלופי הזה (גופי קטון) מתרחש כאשר ישנו מחסור של גלוקוז/פחמימות בגוף.
כאמור קטואצידוזיס וקטוזיס אינם אותו דבר. בניגוד לקטוזיס- מצב בטוח וטבעי של הגוף, קטואצידוזיס הינו מצב חמור ומסכן חיים. קטואצידוזיס מתפתח אצל סוכרתיים סוג 1 כאשר רמות האינסולין בגוף יורדות לרמות נמוכות מדי. בניסיון נואש למציאת מקורות אנרגיה חלופיים ובהיעדר אינסולין שאמור להכניס את הגלוקוז אל תוך התאים, הגוף מייצר קטונים בקצב מהיר. הקטונים מצטברים בזרם הדם מה שגורם לדם להיות חומצי בצורה מסוכנת. גלוקוז בכמויות גבוהות ממשיך להסתובב בזרם הדם ולהצטבר בדם מבלי להיכנס אל תוך התאים.
ראשי פרקים:
קטואצידוזיס מתפתח בדרך כלל כתוצאה מתקלה בציוד לאיזון הסוכרת שמוביל לפחות מדי אינסולין בדם, או כאשר סוכרתיים סוג 1 שוכחים להזריק מה שגם מוביל לפחות מדי אינסולין בדם. ישנם מצבים נוספים אשר עלולים להוביל לקטואצידוזיס כגון: שתיית אלכוהול מרובה, התייבשות או ווירוס.
לא מעט אנדוקרינולוגים ומטפלים בתחום הסוכרת נוטים לבלבל בין קטואצידוזיס לקטוזיס וחלק מהרופאים והמטפלים אף ממליצים למטופליהם להימנע מתזונה דלה בפחמימות, בשל חשש מ”עלייה ברמת הקטונים” למרות שאין שום קשר בין המצבים.
קטואצידוזיס
קטואצידוזיס או חמצת קטוטית סוכרתית היא מצב חירום רפואי. ללא טיפול מיידי, קטואצידוזיס עלול להוביל גם למוות. למרות שקטואצידוזיס היא תופעה נפוצה אצל סוכרתיים סוג 1, בתנאים מסוימים, קטואצידוזיס עלול להתפתח גם אצל סוכרתיים סוג 2.
בחַמֶּצֶת קטוטית סוכרתית (באנגלית: Diabetic ketoacidosis או DKA) היעדר אינסולין ורמה גבוהה של הורמוני דחק מובילים ליצירה מוגברת של גופי קטון ולחמצת. קטואצידוזיס מתבטא בתסמינים קליניים הדומים להרעלת אלכוהול (למרות שבהרעלת אלכוהול, רמות הסוכר יהיו לרוב פחות גבוהות מאשר בחמצת קטוטית סוכרתית). בין התסמינים השונים של קטואצידוזיס: ריח אצטון מהפה, היפרוונטילציה, תחושת תשישות כבדה, בחילות והקאות, צמא מוגבר ושתן מרובה, כאבי בטן, קוצר נשימה ולעיתים המצב עלול אף להוביל לאובדן הכרה, קומה ואף למוות.
שכיחות של קטואצידוזיס
קטואצידוזיס שכיח יותר בקרב ילדים וצעירים אך מי שפגיע יותר לתמותה מהמצב הם המבוגרים, עם שכיחות תמותה של 5%–10%. בימים שקדמו להמצאת האינסולין, קטואצידוזיס הוביל לתמותה גבוהה בקרב חולי סוכרת. סוכרתיים סוג 1 רבים (סוכרת נעורים) נמצאים בחמצת כאשר הם מאובחנים לראשונה בסוכרת בבית החולים, זאת בשל המחסור באינסולין בתקופה של המתקפה על תאי הבטא בלבלב.
הביולוגיה מאחורי קטואצידוזיס
זה ככל הנראה ההבדל העיקרי בין קטוזיס לקטואצידוזיס- רמות גבוהות של גופי קטון מורידות את רמת החומציות בדם לרמות מסוכנות מדי.
כידוע- רמת pH הנמוכה מ-6.7 אינה מאפשרת חיים והגוף מכוון את רמת החומציות ל 7.4.
היווצרותם של גופי קטון: תחת רמות אינסולין נמוכות, ועליה בהורמוני סטרס, הכבד מניח כי הגוף נמצא במצב של צום, ופועל ליצירה של דלק חלופי- גופי קטון. גופי קטון הם תוצר ביניים הנוצר בתהליך המטבוליזם של חומצות שומן, כאשר שניים מהם, 3-הידרוקסיבוטיראט ואצטואצטט נכנסים לזרם הדם ויכולים לשמש כ”דלק” עבור איברים שונים כשהמפורסם בהם הוא המוח. יש עליה בפירוק השריר ושחרור לקטאט ואלנין. אלו בתורם מביאים לעליה נוספת בשחרור חומצות שומן ובגלוקוניאוגנזה וכן עליה בגלוקוז (שאינו נכנס לתאים, בגלל היעדר אינסולין).
אם מיוצרים גופי קטון בכמות משמעותית, התהליך נקרא “קטוזיס”, אולם מצב זה אינו בהכרח מזיק ומתרחש לעיתים באופן נורמלי, כמו למשל כשיש מרווחים גדולים בין ארוחות. לעומת זאת, בהיעדר אינסולין וכשאר הסוכר בדם מטפס לרמות גבוהות מהרגיל כמו 500 או 600 מ”ג/ד”ל, יצירת גופי הקטון מתרחשת בקצב מוגבר ורמת הקטונים יכולה לחצות את רף ה 20 מילימולר. במצב לא טבעי זה, שמאידך הגלוקוז גבוה בדם ובו בזמן הגוף מניח שהוא נמצא בהרעבה בגלל היעדר אינסולין שאמור להכנסי את הגלוקוז אל תוך התא נוצרת חמצת- קטואצידוזיס.
במצב תקין, קיים יחס של 1:1 בין אצטו-אצטט להידרוקסיבוטיראט. במצב של חמצת קטוטית סוכרתית יש יותר הידרוקסיבוטיראט מאשר אצטו-אצטט.
כתוצאה מה-PH הנמוך, חלבונים שונים עוברים דנטורציה (מאבדים את צורתם המרחבית והופכים ללא אפקטיביים), וכתוצאה מכך נגרם נזק לרקמות, אי ספיקה של איברים שונים ולבסוף אף למוות. גלוקוז מופרש בשתן וסוחף איתו כמויות של נוזלים אל מחוץ לגוף וכתוצאה מכך יש תהליך של התייבשות שמעלה את ריכוז הדם (שגם כך מרוכז מעצם איבוד הנוזלים וההתייבשות)
וכאן מתחיל מעגל שוטה- ההתייבשות גורמת ליציאה של מים מן התאים אל כלי הדם בניסיון של הגוף להתמודד עם הריכוז הגבוה של מומסים בפלזמה, וכתוצאה מכך נגרם נזק נוסף לתאים.
שינוי במאזן האלקטרוליטים במהלך קטואצידוזיס
נתרן- בקטואצידוזיס כתוצאה ממים אשר יוצאים מהתאים ישנה ירידה של ריכוז הנתרן בנוזל החוץ תאי (היפונתרמיה).
אשלגן- בקטואצידוזיס קיים מחסור אמיתי באשלגן (היפוקלמיה) בעיקר בגלל אשלגן שהולך לאיבוד בהקאות.
פוספט (זרחן)– בגלל אובדן פוספט בשתן קיים מחסור בפוספט (היפופוספטמיה).
קטואצידוזיס בערכי סוכר נורמלים בדם
חמצת עם ערכי סוכר נמוכים – euoglycemic dka- אסביר- מספיקה מחלה קלה/התייבשות על מנת להעלות את הורמוני הסטרס ובראשם קורטיזול, קורטיזול מתנגד לפעילות אינסולין ,מכיוון שאתה בתזונה קטוגנית אז גם כך האינסולין שיש לך בבסיס נמוך מאד אני מניח, ואם נוסיף לזה חוסר אכילה והזרקה בגלל ההרגשה הרעה, התייבשות שלא מפנה קטונים בשתן ( כי אתה נותן מעט מדי שתן) ואת עליית הקורטיזול – נוצר מצב בו למעשה יש לך אפס אינסולין פעיל ויצור הקטונים יוצא מבקרה מה שמוביל לdka. איך למנוע את זה? אם את/ה קטוגני עם טייפ 1 ומיובש/חולה/מקיא/משלשל לא מצליח לשתות כמו שצריך – לא להמתין וללכת כבר למוקד/ מיון על מנת לקבל נוזלים דרך הווריד ובמידה ויש באמת חמצת בבדיקת הגזים הוורידית ( ביקרבונט נמוך) אז גם לקבל גלוקוז בצד אחד ואינסולין בצד שני. זה ארוע שיכול להתדרדר במהירות ולא מומלץ להמתין לעצות ברשתות החברתיות – מקסימום בזבזת כמה שעות וקיבלת עירוי במוקד. בבקשה אל תקחו סיכונים מיותרים. ורק בריאות ( אנדוקרינלוג)
איך להימנע קטואצידוזיס
קודם כל, כפיתרון לסוכרת וגם על מנת להתרחק מכלל סכנה של קטואצידוזיס- תזונה דלה בפחמימות. למאמר המלא על איזון סוכרת בעזרת תזונה דלה בפחמימות יש ללחוץ כאן.
לאחר מכן- כסוכרתיים עלינו להיות מודעים היטב לדרכי אבחון של קטואצידוזיס על ידי ניטור בלתי פוסק של רמות הסוכר בדם, לפני עלייה משמעותית בסוכר בדם אשר בקלות ניתן מנוע בעזרת תזונה דלה בפחמימות ומעקב הדוק יותר בעת מחלה או התייבשות, מעקב אחר סימפטומים על מנת לעצור את ההתפתחות עוד הרבה לפני שיהיה מאוחר מדי.
יש לפנות לחדר מיון באופן מיידי לצורך אשפוז ולעיתים יש צורך בהגעה לטיפול נמרץ במצבים בהם המטופל אינו בהכרה או שרמת ה PH בדם יורדת מתחת ל – 7=PH.
בהגעה לבית החולים כמובן שיש לבצע בדיקות מעבדה הכוללות ערכי אלקטרוליטים בדם כמו אשלגן, נתרן, מגנזיום, כלור, ביקרבונט וזרחן, כמו גם מאזן חומצה ובסיס בדם (בדיקת גזים).
בנוסף יש לבדוק את תפקוד הכליה בעזרת מדידה של קריאטינין בדם ותפוקת שתן.
בכל זאת שאלת השאלות: איך נמנע את התקדמותה של חמצת בבית כשכבר התחילו סימפטומים
בדקת קטונים, הקטונים גבוהים ויש גם חשד לחמצת ? אם גם יש לך קטונים גבוהים וגם סימפטומים כגון הקאות וחולשה חזקה כדאי להגיע למיון כאמור, אך יש מצבי ביניים גבוליים שבהם ניתן לעצור את התפתחות החמצת בבית במידה ותופסים את המצב בזמן הנכון.
מה כן אפשר לעשות? לשתות הרבה נוזלים – זה יעזור לגוף שלך לשטוף החוצה קטונים.
לשתות לפחות חצי כוס 4 אונקיות כל שעה של נוזל שיש בו נתרן כמו מרק ציר עצמות או מרק עוף.
ניתן גם לשתות משקאות איזוטוניים דלים בפחמימה (כדי לא להקפיץ עוד יותר את רמת הסוכר בדם, מסוכן עבור סוכרת סוג 1).
הטיפול בקטואצידוזיס- חזרה לאיזון
בשעות הראשונות יש צורך במתן נוזלים תוך ורידית, לרוב יש צורך ב-2–3 ליטר של תמיסת סליין 0.9% אצל אדם בוגר על פי חישוב של 15–20 מ”ל לק”ג לשעה. לאחר שרמות הסוכר בדם מתייצבות יש להחליף תמיסה זו לתמיסת סליין 0.45% (תמיסה המכילה פחות כלור כדי להימנע ממצב של יתר כלור בדם- היפרכלורמיה, אשר לעיתים מתרחש לאחר טיפול בנוזלים במצבים אלו).
במקביל יש לתת דרך הוריד מנת בולוס אינסולין הפועל לטווח קצר ולאחר מכן יש להמשיך ולתת אינסולין באופן מתמשך תוך ורידית ולהקפיד על מתן
אינסולין עד שהחמצת חולפת והחולה מתייצב מטבולית.
חשוב לציין שאין לתת אינסולין עד שהאשלגן מתייצב כדי להימנע ממצב של היפוקלמיה- בגלל שהאינסולין “מכניס” איתו את האשלגן לתאים ומביא לירידה ברמת האשלגן בדם.
לרוב ניתן גם גלוקוז לדם במטרה “להימנע מהיפוגליקמיה” ועל מנת לשמר את רמת הגלוקוז בדם בערכים הנעים בין 150–250 מ”ג/ד”ל. עבור סוכרתיים סוג 1 שעוקבים אחר תזונה דלה בפחמימה ומכוונים לערכים של בין 70-100 מ”ג/ד”ל יהיה צורך באישור מיוחד לאזן את עצמינו מהרופא המטפל וייתכן וניתקל באתגר מצד הצוות המטפל בטיפול נמרץ אשר לרוב יהיה על הצוות לציית להנחיות המקובלות ולכוון אותנו לערכים גבוהים של 150-250 מ”ג/ד”ל. יש לעבוד עם רופא שתומך בתזונה דלה בפחמימה שינחה את הצוות במקרה זה.
בכל מקרה- תיקון הנוזלים והאלקטרוליטים לטיפול בקטואצידוזיס צריך להינתן באיטיות במגמה הדרגתית.
קטוזיס
ללא קשר לסוכרת קטוזיס היא מצב טבעי ובטוח של הגוף. מדובר במצב מטבולי אליו הגוף עובר לאור הגבלה קפדנית של כמות הפחמימות מהתזונה. בהיעדר פחמימות הגוף יבחר לעבור לשריפת שומן מאוחסן כמקור לאנרגיה. כאשר אנחנו אוכלים שומן- הגוף מפרש את זה כצום בגלל ששומן בצורתו הטהורה לא גורם לעלייה בסוכר בדם וגם לא לעלייה ברמת האינסולין המופרשת מהלבלב. בדרך כלל הגוף עובר למצב של קטוזיס לאחר שלושה עד ארבעה ימים של אכילת עד 50 גרם פחמימות בממוצע.
כל מי שעבר לתזונה קטוגנית ונמצא באיזושהי רמה של קטוזיס מכיר את תחושת הירידה בתיאבון ובסופו של דבר את ההתנתקות מהדחף למתוק ולסוכר. תזונה קטוגנית מביאה גם לירידה מהירה במשקל, במיוחד בהתחלה, מכיוון שעודפי מים עוזבים את הגוף. ללא פחמימות בתזונה, איזון הסוכר בדם נוטה להשתפר, וכך גם רמות השומנים בדם. יתרון פוטנציאלי נוסף הוא שאיבוד שומן ראשוני נוטה להגיע מחלל הבטן.
קטוזיס בטבע
מצב של קטוזיס פיזיולוגי (Physiologic ketosis) הוא תגובה נורמלית כאשר בגוף קיימת זמינות נמוכה של גלוקוז -בתזונה דלת פחמימות או לאחר צום ארוך. אבות אבותינו חיו למשך ימים ארוכים במצב של קטוזיס וככל הנראה זה המנגנון המטבולי שעזר להם לשרוד בימים בהם היה עליהם להסתמך בעיקר על ציד כמקור למזון.
עד כמה שכיח קטוזיס בחיי היומיום
בדם ישנן תמיד עקבות לקטונים. כאשר עודפי הגלוקוז בדם נמוכים עולה כמות הקטונים משמעותית והכבד עובר מלעבד בעיקר פחמימות לעיבוד חומצות שומן. קטוזיס מתרחש במצבים של חמצון מוגבר של חומצות שומן כמו במצבי צום, במצבים של רעב, כאשר מגבילים את כמות הפחמימות הנצרכת, או כאשר מבצעים פעילות גופנית ממושכת.
הגוף במהלך קטוזיס
בקיטוזיס, עובר הכבד לעבד חומצות שומן לאצטיל קואנזים A. חלק מהמולוקולות של האצטיל קואנזים A מומרות לגופי קטון. גופי קטון אלה מתפקדים כמקור לאנרגיה. הכבד עצמו לא יכול להשתמש במולקולות אלה כמקור אנרגיה וגופי הקטון עוברים לדם לשימוש רקמות אחרות, כולל את המוח. בקיטוזיס נשמר בגוף מאזן ההומאוסטזיס בקלות וביעילות רבה יותר מאשר במצב רגיל.
המצב בו הקיטוזיס נוצר כתוצאה מהגבלה של כמות הפחמימות הנצרכת מכונה לעיתים רבות “קטוזיס תזונתי” (Nutritional ketosis). דיאטה דלה בפחמימות עם כמות קטנה של חלבונים לרוב תגרום לאדם להיכנס למצב של קיטוזיס.
שימוש בתזונה קטוגנית
השימוש בקיטוזיס ובתזונה הקטוגנית התגלה כדרך יעילה לטיפול בחולי אפילפסיה מבחינה היסטורית ולאחר מכן גם ככלי טיפולי יעיל במיוחד לריפוי סוכרת מסוג 2 ולפתירת ההתמודדות ומניעת סיבוכים בסוכרת סוג 1. עדיין נחקרת האפשרות שקיטוזיס ממושך יכול לשמש ככלי טיפולי יעיל למחלות אחרות כגון מחלות נוירולוגיות, תסמונת מטבולית וסרטן. כידוע תאים סרטניים אוהבים סוכר ורמות סוכר גבוהות בדם והם משגשגים בסביבה עתירה בסוכר, במעבר לתזונה דלה בפחמימות אנחנו מרעיבים את התאים ההסרטניים ובכך מפחיתים משמעותית את אפשרויות ההתפשטות של מחלת הסרטן, כפי שהוצג במחקרים רבים.
לסיכום- חשוב להבין שלא מעט אנדוקרינולוגים ומטפלים בתחום הסוכרת נוטים לבלבל בין קטואצידוזיס לקטוזיס וחלק מהרופאים והמטפלים אפילו ממליצים למטופליהם להימנע מתזונה דלה בפחמימות ללא הצדקה או הסבר מדעי. כאמור: אין שום קשר בין המצבים וכאשר אנחנו כסוכרתיים מצליחים להתאזן ולשמור על איזון גליקמי בטווח התקין האמיתי (בין 70 ל 100 מ”ג/ד”ל) מבלי לעלות לרמות פתולוגיות של סוכר בדם ומבלי להסתכן בהיפוגליקמיה- אנחנו שווים לאדם שאין לו סוכרת.
כל שנותר הוא להישאר עם יד על הדופק ובכך להימנע מסיבוכי סוכרת ארוכי טווח הידועים לרוב הסוכרתיים וגם מהסיבוכים קצרי הטווח. הסיבוך קצר הטווח העיקרי בסוכרת סוג 1 הוא קטואצידוזיס. אם אנחנו באמת מיישמים את העקרונות האלו אין סיבה אמיתית לדאגה. רצוי לעבוד בתזונה דלה בפחמימות וסוכרת סוג 1 עם אנשי מקצוע מנוסים אשר הוסמכו ללוות סוכרתיים באותה הדרך.
